Pendaftaran Data Keluarga

NIK Kepala Keluarga

Nama Kepala Keluarga

Jumlah Anggota Keluarga

Nomor Telepon

Email (opsional)

RT/RW

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Alamat Lengkap

Imunisasi Anak

Status Stunting

Riwayat Penyakit Keluarga (jika ada)

Kunjungan Terakhir ke Posyandu

Pekerjaan Kepala Keluarga

Pendapatan Bulanan (Rp)

Jenis Usaha (jika ada)

Program Bantuan Sosial yang Diikuti

Apakah Keluarga Ini Terdaftar di Program Kampung KB?

Nama Program (jika terdaftar)

Masalah yang Dihadapi Keluarga

Pelayanan yang Dibutuhkan

Tujuan Program (jika mendaftar)