Formulir Pengajuan - Kelurahan Koto Tangah

Pilih Jenis Pelayanan

Harap pilih jenis pelayanan

Nama Lengkap

Harap isi nama lengkap

Nomor Induk Kependudukan (NIK) 16 digit angka NIK

NIK harus 16 digit angka

Tempat Lahir

Harap isi tempat lahir

Tanggal Lahir

Harap pilih tanggal lahir

Alamat Lengkap Domisili

Harap isi alamat lengkap

Nomor Telepon/HP yang Bisa Dihubungi 10-13 digit angka (contoh: 081234567890)

Nomor HP harus 10-13 digit angka

Keperluan / Tujuan Pengajuan Surat

Harap isi keperluan pengajuan surat

Apakah sudah memiliki surat pengantar RT/RW?

Ya

Belum (harap lengkapi terlebih dahulu sebelum lanjut proses)

Harap pilih salah satu opsi

Unggah KTP dan KK

Klik untuk mengunggah file

Format: PDF/JPG/PNG/ZIP (Maks. 5MB)

Harap unggah KTP dan KK

Dokumen Lainnya (bila ada)

Klik untuk mengunggah file

Format: PDF/JPG/PNG/ZIP (Maks. 5MB)

Tanggal Pengajuan

Harap pilih tanggal pengajuan

Saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Harap centang pernyataan ini

Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian data, maka hal tersebut menjadi tanggung jawab saya pribadi sebagai pemohon.

Harap centang pernyataan ini

Formulir Permohonan Pelayanan Publik